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Montag, 15. August 2011

Gesetzliche Krankenkasse muss auch für Privatbehandlung zahlen .

Im Ausnahmefall müssen die gesetzlichen Krankenkassen auch eine Privatbehandlung bezahlen  - dies gilt zumindestens, wenn der Patient nicht wußte, dass es eine Privatbehandlung ist.

Wie das Hessische Landessozialgericht am Montag, dem 15.08.2011 , bekannt gab, liegt somit ein „Systemversagen“ vor, das der Krankenkasse zuzurechnen ist.


Der Einstandspflicht der Krankenkasse steht dann nicht entgegen, dass der Vertragsarzt dem lebensbedrohlich erkrankten Versicherten die Unterschrift unter einen Privatbehandlungsvertrag mit der Begründung abverlangt hat, er als Spezialist für die benötigte Therapie behandle nur unter dieser Bedingung. In einem solchen Fall kann der Versicherte trotz der Nichtigkeit der Privatbehandlungsvereinbarung nach § 32 SGB I nicht darauf verwiesen werden, die dem Behandler geleisteten Zahlungen nach § 812 BGB auf dem Zivilrechtsweg zurückzufordern.


Die Darmstädter Richter entschieden jedoch auch, dass mit der Kenntnis der Versicherten vom ablehnenden Bescheid der Krankenkassen ein Systemversagen nicht mehr vorliege. Denn ab diesem Zeitpunkt war der Versicherten bekannt, dass Professor V. sie mit der - nicht zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse gehörenden - Chemo-Perfusion behandle. Die nach diesem Zeitraum angefallenen Kosten in Höhe von rund 50.000,- € seien daher von der Krankenkasse nicht zu erstatten.

Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 28.04.2011, Az.: L 8 KR 313/08

Gegen dieses LSG-Urteil vom 28.04.2011 wurde bereits Revision zum Bundessozialgericht (AZ: B 1 KR 6/11 R) eingelegt.


Liegt ein Systemversagen, das einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB 5 auslöst,auch dann vor, wenn ein Vertragsarzt den zu behandelnden Versicherten durch unzureichende Aufklärung in dem Glauben lässt, er erbringe eine zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehörende Behandlung (hier: eine ambulante transarterielle Chemoperfusion)?


https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/msgb/list.php?modul=msgb


Der Beitrag wurde erstellt von Willi 2, Mitarbeiter des Sozialrechtsexperten RA Ludwig Zimmermann sowie Autor des wöchentlichen Rechtsprechungstickers von Tacheles unter der Führung des Sozialreferenten Harald Thome.

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