Beitragrückerstattung in Höhe des Selbstbehaltes in der gesetztlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht zuässig

Eine Betriebskrankenkasse wollte neue Mitglieder mit einem Selbstbehalt und einer Beitragsrückerstattung ködern.

Freiwilligen Mitgliedern, die die Kostenerstttung gewählt hatten,  sollte das Rechts eingeräumt werden einen Tarif mit einem Selbstbehalt in Höhe von 200, 400 und 600 Euro jährlich und einer Prämie in jeweils gleicher Höhe. Durch den Selbstbehalt verringerten sich demnach die Kosten der Krankenversicherten in der jeweiligen Höhe, wenn sie ärztliche Leistungen im Kalenderjahr nicht in Anspruch nehmen.

Das Bundesversicherungsamt lehnte eine beantragte Satzungsänderung ab. Die Klage der Betriebskrankenkasse vor dem Bundessozialgericht (BSG, 08.11.2011 – B 1 A 1/11 R ) war

erfolglos.

Hintergrund: Anders als die Leistungen der privaten Krankenversicherer werden die Leistunge der gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich als Sachleistungen erbracht. Die Leistungen werden z. B. durch Vertragsärzte, Vertragskrankenhäuser und andere Leistungserbringen erbracht.

Freiwillig Versicherte, wie z.B. Personen, die mehr als 3.712,50 Euro monatllich verdienen, können Kostenerstattung wählen (§ 53 Abs. 4 S. 1 SGB V).  Sie erhalten dann eine Kostenrechnung z.B. von ihrem  Arzt und müssen diese selbst bezahlen. Die Kosten erhalten Sie von ihrer Krankenkasse allerdings nur im Rahmen der Leistungspflich wie bei Mitgliedern, die die Sachleistung gewählt haben. Der Kostenerstttungsanspruch ist daher für den Versicherten in den meisten Fällen nicht sehr attraktiv, weil er nur die Leistungen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung erhält und zusätzlich die Kosten vorstrecken muss.

Wählt das versicherte Mitglied die Kostenerstattung, kann die Satzung der Krankenasse einen Selbstbehalt vorsehen (§ 53 Abs.1 S.1 SGB V). Die Krnakasse hat bei Wahl der Kostenersttung eine Prämie vorzusehen (§ 53 Abs. 1 S.2 SGB V).  Diese darf nur nicht in Höhe des kompletten Selbstbehaltes liegen, weil hierdurch nicht die komplette „Binnenfinazierung“ des Selbstbehaltes gewährleistet ist, so das Bundessozialgericht.