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Zuzahlung bei Abgabe dreier Einzelpackungen anstatt verordneter Großpackung


Das SG Aachen hat entschieden, dass sich die zu leistende Zuzahlung gesetzlich Krankenversicherter bei Arzneimitteln, die in einer verordneten Großpackung nicht lieferbar sind und zulässig in mehreren kleineren Packungen von der Apotheke abgegeben, nach der Anzahl und Größe der tatsächlich abgegeben Packungen richtet und nicht nach der ursprünglich verordneten Packungsgröße.

Gesetzlich Versicherte leisten zu den verordneten Arzneimitteln eine Zuzahlung. Deren Höhe beträgt 10% des Abgabepreises, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro, jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Das SG Aachen hatte darüber zu entscheiden, welche Zuzahlung ein Versicherter zu leisten hat, wenn das Arzneimittel in der verordneten Packungsgröße nicht lieferbar ist und er deshalb mehrere kleinere Packungen desselben Medikamentes erhält. Geklagt hatte die Inhaberin einer Apotheke. Dort hatte im Dezember 2012 ein Versicherter der beklagten gesetzlichen Krankenkasse eine am selben Tag ausgestellte vertragsärztliche Verordnung verschreibungspflichtiger Arzneimitteln vorgelegt. Unter anderem war das Arzneimittel "Atmadisc 50/250 Diskus PUL" in einer Großpackung N3 (3x60 Stück) verschrieben worden. Die 3er-Packung des Arzneimittels war in der Apotheke nicht vorrätig und überdies weder seitens des Pharmagroßhandels noch seitens des Herstellers lieferbar. Da der Versicherte das Medikament umgehend benötigte, gab die Apotheke anstelle der rezeptierten Packungsgröße drei Einzelpackungen (N1) an den Versicherten ab. Am Abgabetag hätte der Apothekenabgabepreis für das Arzneimittel Atmadisc in der Großpackung (N3) 150,05 Euro, der Zuzahlungsbetrag für den Versicherten 10 Euro betragen. Für die Einzelpackung (N1) betrug der Apothekenabgabepreis 56,62 Euro; daraus errechnete sich ein Zuzahlungsbetrag 5,66 Euro, für die drei abgegebenen Einzelpackungen also zusammen 16,98 Euro. Die Klägerin forderte von dem Versicherten jedoch nicht diesen Zuzahlungsbetrag, sondern lediglich den Zuzahlungsbetrag, der für die verordnete Großpackung i.H.v. 10 Euro angefallen wäre. Nach Prüfung der Abrechnung beanstandete das Abrechnungszentrum die Rezeptabrechnung der Apotheke; es teilte ihr mit, sie habe den um 6,98 Euro höheren Zuzahlungsbetrag von dem Kunden einbehalten müssen. Dieser Betrag wurde bei der nächsten Abrechnung abgezogen (retaxiert). Hiergegen erhob die Apotheke Klage vor dem SG Aachen. Sie meinte, die Zuzahlungspflicht des Versicherten beziehe sich auf die verordnete Arzneimittelpackung; der Kunde dürfe bei Lieferschwierigkeiten nicht durch höhere Zuzahlungen belastet werden.
Das SG Aachen hat die Klage abgewiesen.
Nach Auffassung des Sozialgerichts war die Apotheke berechtigt, drei Einzelpackungen der nächst kleineren Größe – hier: N1 – abzugeben, weil das verordnete Arzneimittel in der Packungsgröße N3 nicht lieferbar war. Sie hätte aber den dafür anfallenden – höheren – Zuzahlungsbetrag von dem Versicherten einbehalten müssen. Die Höhe der Zuzahlung richte sich nach dem "Abgabepreis"; dies ist der Apothekenabgabepreis je tatsächlich abgegebener Packung. Insofern seien die einschlägigen gesetzlichen Vorschriften eindeutig und nicht im Sinne der Klägerin auslegbar. Auch der Verdienst der Apotheke richte sich nach den abgegebenen Packungen; die Apotheke erhalte je abgegebener Packung bestimmte Festzuschläge (im Jahre 2012: 3% auf den Netto-Einkaufspreis plus 8,10 Euro plus Umsatzsteuer). Dementsprechend habe die Apotheke auch ihren Vergütungsanspruch für die drei abgegebenen und nicht für die eine rezeptierte Packung geltend gemacht. Die Auffassung der Klägerin, das Problem von Lieferschwierigkeiten seitens der pharmazeutischen Unternehmer sei zu Gunsten der Versicherten auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung zu lösen, lasse sich weder aus dem Wortlaut der insoweit einschlägigen gesetzlichen Regelungen noch aus deren gesetzgeberischem Sinn und Zweck herleiten. Die Vermeidung einer Belastung gesetzlich Versicherter, die dadurch entstehe, dass bei Arzneimittellieferschwierigkeiten ein erhöhter Zuzahlungsbetrag anfalle, könne nur durch den Gesetzgeber erfolgen.
Das Urteil des SG Aachen ist nicht rechtskräftig. Gegen das Urteil ist die Berufung zum LSG Essen oder die Sprungrevision an das BSG zulässig.

Gericht/Institution:SG Aachen
Erscheinungsdatum:05.11.2013
Entscheidungsdatum:22.10.2013
Aktenzeichen:S 13 KR 223/13
juris

Kommentare

  1. Ich hatte schon mal den umgekehrten Fall - die verordnete Kleinpackung (N1) war nicht vorrätig und ich habe stattdessen eine halbe Großpackung (N2) bekommen.

    Die Apotheke hat mir trotzdem eine Zuzahlung von 5€ abgeknüpft.

    Durften die das oder hätten die (analog zum obigen Fall) die Zuzahlung für eine halbe N2-Packung berechnen müssen?

    Wenn ja, dann wird es jetzt interessant, denn dann könnte man die Zuzahlung drücken, indem man sich immer nur halbe Großpackungen geben lässt.

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