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Montag, 16. Januar 2012

Keine Übernahme von Kosten für eine Zahnersatzbehandlung

So geurteilt vom Sozialgericht Würzburg vom 18.11.2011, - S 15 AS 772/11 ER -


Denn dafür findet sich im SGB II keine Anspruchsgrundlage. Die Die Gewährung eines Mehr- oder Sonderbedarfs im SGB II ist nur in den ausdrücklich gesetzlich normierten Fällen möglich (BSG, Urteil vom 19.8.2010 - B 14 AS 13/10 R - Rn. 14), zu denen die streitgegenständliche Kostenübernahme für die geplante zahnärztliche Behandlung nicht gehört.




a) Es liegt keiner der in § 21 Abs. 2 bis 5 SGB II geregelten Mehrbedarfe vor. Aber auch aus § 21 Abs. 6 SGB II ergibt sich kein Anspruch auf Übernahme der anfallenden Kosten. Hiernach erhalten Leistungsberechtigte einen Mehrbedarf, soweit im Einzelfall ein unabweisbarer, laufender, nicht nur einmaliger besonderer Bedarf besteht. Bei den Kosten für die geplante zahnärztliche Behandlung handelt es sich jedoch nicht um einen laufenden, sondern vielmehr um einen einmaligen Sonderbedarf.

b) Auch die Gewährung eines Sonderbedarfs in Gestalt eines Darlehens nach § 24 Abs. 1 S. 1 SGB II kommt vorliegend nicht in Betracht. Zwar erbringt die Agentur für Arbeit bei entsprechendem Nachweis grundsätzlich den Bedarf als Sach- oder als Geldleistung und gewährt dem Leistungsberechtigten ein entsprechendes Darlehen, soweit im Einzelfall ein vom Regelbedarf zur Sicherung des Lebensunterhalts umfasster und nach den Umständen unabweisbarer Bedarf nicht gedeckt werden kann.


Allerdings ist es nach der derzeitigen Sach- und Rechtslage nicht überwiegend wahrscheinlich und damit nicht glaubhaft, dass es sich bei den Kosten für die geplante zahnärztliche Behandlung um einen vom Regelbedarf umfassten oder unabweisbaren Bedarf handelt.


(1) Zwar werden Kosten der Gesundheitspflege als regelbedarfsrelevante Verbrauchsausgaben grundsätzlich vom Regelbedarf im Sinne des § 20 Abs. 1 SGB II umfasst (vgl. §§ 5 Abs. 1, 6 Abs. 1 Regelbedarfs-Ermittlungsgesetz, sowie LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 25.4.2008 - L 7 AS 1477/08 ER-B - Rn. 4). Dies kann allerdings aus systematischen Gründen nur für solche Kosten gelten, die auf Konstellationen beruhen, für die die krankenversicherungsrechtlichen Vorschriften keine "Vollversorgung" der in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personen vorsehen (Behrend in juris-Praxiskommentar, SGB II [2. Aufl. 2007], § 23 Rn. 49; Bender in Gagel, SGB II / SGB III [42. EL 2011], § 24 Rn. 11; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 13.2.2007 - L 10 B 102/07 AS PKH - Rn. 3; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 28.9.2007 - L 28 B 1552/07 AS ER - Rn. 2).


Der Antragsteller ist als Bezieher von Arbeitslosengeld II nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert. Für Zahnersatz sieht das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenkassen für Bezieher von Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II in § 55 SGB V eine "Vollversorgung" vor. Hiernach haben Versicherte einen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (§ 55 Abs. 1 S. 1 SGB V). Nach § 55 Abs. 1 S. 2 SGB V umfassen die Festzuschüsse 50 vom Hundert der nach § 57 Abs. 1 S. 6 und Abs. 2 S. 6 und 7 SGB V festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung nach § 56 SGB V. Dieser Zuschuss erhöht sich - vorbehaltlich einer Begrenzung in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten - um weitere 50 vom Hundert und damit auf insgesamt 100 vom Hundert, wenn der Versicherte ansonsten unzumutbar belastet würde, was beim Bezug von Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II der Fall ist (§ 55 Abs. 2 S. 1 und 2 Nr. 2 SGB V). Nur wenn der Versicherte einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz wählt, hat er nach § 55 Abs. 4 SGB V die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs. 2 S. 10 SGB V aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. Demnach werden die Kosten der (Regel-)Versorgung für medizinisch notwendigen Zahnersatz bei Beziehern von Arbeitslosengeld II, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind, von der gesetzlichen Krankenkasse in vollem Umfang übernommen (LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 10.6.2011 - L 12 AS 1077/11 - Rn. 32; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 13.2.2007 - L 10 B 102/07 AS PKH - Rn. 3).


Insoweit wird das soziokulturelle Existenzminimum durch die kostenfreie Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung gesichert (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 28.9.2007 - L 28 B 1552/07 AS ER - Rn. 2). Dies hat im Umkehrschluss zur Folge, dass die vom Versicherten nach § 55 Abs. 4 SGB V selbst zu tragenden Mehrkosten keine Kosten der Gesundheitspflege sind, die vom Regelbedarf nach § 20 Abs. 1 SGB II umfasst sind, da sie auf einer Versorgung mit einem höherwertigen Zahnersatz beruhen, die nicht zu dem mit Leistungen des SGB II zu sichernden Existenzminimum gehört.

Selbst wenn solche medizinisch zwingenden Gründe vorliegen sollten, ist der Antragsteller aufgrund des in §§ 2 Abs. 1 S. 1, 9 Abs. 1 SGB II verankerten Nachrangigkeitsgrundsatzes gehalten, zunächst seine Ansprüche gegen die Krankenkasse durchzusetzen und alle hierfür bestehenden rechtlichen Möglichkeiten auszuschöpfen (BSG, Urteil vom 19.9.2008 - B 14/7b AS 10/07 R - Rn. 26; Behrend in juris-Praxiskommentar, SGB II [3. Aufl. 2011], § 21 Rn. 111 m.w.N.; Bender in Gagel, SGB II / SGB III [42. EL 2011], § 24 Rn. 11). Dies ist bislang nicht geschehen. Die Mehrkosten sind daher vom Antragsteller nach § 55 Abs. 4 SGB V selbst zu tragen und nicht als Kosten der Gesundheitspflege vom Regelbedarf nach § 20 Abs. 1 SGB II umfasst. Bereits aus diesem Grund scheidet damit auch die Gewährung eines Sonderbedarfs in Gestalt eines Darlehens nach § 24 Abs. 1 S. 1 SGB II aus.


(2) Darüber hinaus handelt es sich bei der begehrten Erstattung auch nicht um einen unabweisbaren Bedarf. Für die Auslegung der Unabweisbarkeit des Bedarfs im Sinne des § 24 Abs. 1 SGB II ist einerseits § 21 Abs. 6 S. 2 SGB II heranzuziehen (Behrend in juris-Praxiskommentar, SGB II [3. Aufl. 2011], § 24 Rn. 36). Hiernach ist ein Mehrbedarf unabweisbar, wenn er insbesondere nicht durch Zuwendungen Dritter sowie unter Berücksichtigung von Einsparmöglichkeiten der Leistungsberechtigten gedeckt ist und seiner Höhe nach erheblich von einem durchschnittlichen Bedarf abweicht. Ausweislich der Gesetzesmaterialien (BT-Drs. 17/1465, S. 9) fallen unter die Zuwendungen Dritter insbesondere die von anderen Leistungsträgern, wie z.B. von Krankenkassen, erbrachten Sozialleistungen. Weiterhin ist ein Bedarf unabweisbar im Sinne von § 24 Abs. 1 S. 1 SGB II, wenn er zur Sicherung des Existenzminimums unverzichtbar ist oder eine erhebliche Beeinträchtigung desselben vorliegt (Schmidt in Oestreicher, SGB II/SGB XII [60. EL], § 21 Rn. 58 sowie § 23 Rn. 16a; ähnlich Bender in Gagel, SGB II / SGB III [42. EL 2011], § 24 Rn. 12 m.w.N.).


Da nach dem vorangehend Ausgeführten das soziokulturelle Existenzminimum durch die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung gesichert wird und die begehrten Zahnersatzkosten auf einer Versorgung mit einem höherwertigen Zahnersatz beruhen, die nicht zu dem mit Leistungen des SGB II zu sichernden Existenzminimum gehört, liegt kein unabweisbaren Bedarf im Sinne des § 24 Abs. 1 SGB II vor (BayLSG, Beschluss vom 16.12.2008 - L 16 B 990/08 AS ER - Rn. 18; BayLSG, Beschluss vom 8.1.2009 - L 11 AS B 826/08 AS PKH - Rn. 15).


Schließlich ergibt sich auch aus den über § 5 Abs. 1 und 2 SGB II ergänzend heranzuziehenden Vorschriften des SGB XII kein Anspruch des Antragstellers auf Erstattung der begehrten Mehrkosten gegen den Sozialhilfeträger.

(1) Ein Anspruch aus § 27a Abs. 4 S. 1 SGB XII scheidet bereits wegen der Ausschlussregelungen der § 5 Abs. 2 S. 1 SGB II und § 21 Abs. 1 SGB II aus.

2) Ein Anspruch aus § 48 SGB XII scheidet nach dem vorangehend Ausgeführten ebenfalls aus, da die hierfür vorgesehenen Leistungen zum einen nach § 48 S. 1 SGB XII auf die Leistungen zur Krankenbehandlung entsprechend dem Dritten Kapitel Fünften Abschnitt Ersten Titel des SGB V beschränkt sind und zum anderen nach § 52 Abs. 1 S. 1 SGB XII nicht über die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen.


(3) Dem Antragsteller steht auch kein Anspruch aus § 73 SGB XII zu. Hiernach können Leistungen auch in sonstigen Lebenslagen erbracht werden, wenn sie den Einsatz öffentlicher Mittel rechtfertigen.


Zwar ist die Regelung des § 73 SGB XII im Hinblick auf die Neuregelung des § 21 Abs. 6 SGB II vorliegend grundsätzlich nicht ausgeschlossen, da der Antragsteller keinen laufenden, sondern einen einmaligen Sonderbedarf begehrt (vgl. hierzu Böttiger in juris-Praxiskommentar, SGB XII [1. Aufl. 2010], § 73 Rn. 70 m.w.N.). Allerdings ist Voraussetzung für das Vorliegen einer "sonstigen Lebenslage" im Sinne des § 73 S. 1 SGB XII, dass diese einen besonderen, atypischen Bedarf begründet (BSG, Urteil vom 25.6.2008 - B 11b AS 19/07 R - Rn. 28). Dieser besondere, atypische Bedarf darf darüber hinaus nicht bereits der Hilfe zum Lebensunterhalt (§§ 27 ff. SGB XII) zuzuordnen sein und muss eine gewisse Nähe zu den in den §§ 47 - 74 SGB XII geregelten Bedarfen aufweisen, um zu verhindern, dass über die Anwendung des § 73 S. 1 SGB XII das existenzsichernde Leistungssystem des SGB II zugunsten einer allgemeinen, beliebige Bedürfnisse befriedigenden Leistungserbringung durchbrochen wird (BSG, Urteil vom 28.10.2009 - B 14 AS 44/08 R - Rn. 20; Böttiger in juris-Praxiskommentar, SGB XII [1. Aufl. 2010], § 73 Rn. 20).



Der vom Antragsteller vorliegend geltend gemachte Bedarf dürfte zwar eine sachliche Nähe zu den sog. Hilfen zur Gesundheit gemäß §§ 47 ff. SGB XII aufweisen. Allerdings liegt keine besondere, atypische Bedarfslage vor, da der existenznotwendige Bedarf des Antragstellers - wie bereits vorangehend ausgeführt - im System des SGB V befriedigt werden kann (BSG, Urteil vom 19.8.2010 - B 14 AS 13/10 R - Rn. 17), soweit es sich dabei um die notwendige medizinische (Regel-)Versorgung handelt. Die dortigen Vorschriften, insbesondere § 55 Abs. 4 SGB V, regeln die Ansprüche des Antragstellers gegenüber seiner Krankenkasse auf zahnärztliche Behandlung in medizinisch notwendigen Umfang abschließend. Dies darf nicht durch Leistungen nach § 73 S. 1 SGB XII durchbrochen werden (vgl. Böttiger in juris-Praxiskommentar, SGB XII [1. Aufl. 2010], § 73 Rn. 25 f.).


Soweit der Antragsteller eine Zahnersatzversorgung begehrt, die über die Regelversorgung hinausgeht, trifft daher weder den Grundsicherungsträger noch den Sozialhilfeträger eine Einstandspflicht (vgl. BSG, Urteil vom 19.9.2008 - B 14/7b AS 10/07 R - Rn. 26). Die daraus resultierenden Mehrkosten hat der Antragsteller vielmehr selbst zu tragen (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 16.11.2010 - L 18 AS 1432/08 - Rn. 23).


https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=147672&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive=


Der Beitrag wurde erstellt von Willi 2, Mitarbeiter des Sozialrechtsexperten RA Ludwig Zimmermann sowie Autor des wöchentlichen Rechtsprechungstickers von Tacheles

Kommentare:

  1. Es liegt an den Anwälten die Schacherei um ein Existenzminimum und körperlicher Unversehrtheit im Rahmen der zu vermeidenden Stigmatisierung mit neuem Leben zu füllen.

    Seit dem 09.02.2010 liegen die Argumente auf der Hand.

    Warum sollte diese die Exekutive bindende Anordnung umfangmäßig nur auf eine einzelne defizitäre gesetzgeberische Gestaltung beschränkt sein?

    "Um die Gefahr einer Verletzung von Art. 1 Abs. 1 GG in Verbindung mit Art. 20 Abs. 1 GG in der Übergangszeit bis zur Einführung einer entsprechenden Härtefallklausel zu vermeiden, muss die verfassungswidrige Lücke für die Zeit ab der Verkündung des Urteils durch eine entsprechende Anordnung des Bundesverfassungsgerichts geschlossen werden."

    denn gleichzeitig gilt noch dieser Satz:
    "2. a) Die genannten Rechtsfolgen sind im Interesse der Rechtsklarheit nach § 82 Abs. 1 in Verbindung mit § 78 Satz 2 BVerfGG auch für die späteren Fassungen und die Nachfolgeregelungen der vorgelegten Vorschriften auszusprechen (vgl. BVerfGE 99, 202 <216>; 216 <243>; 104, 126 <150>; 120, 125 <166 f.>, jeweils m.w.N.). "

    Weil ab dem 01.01.2011 ein Sonderstatus besteht, bis die Regierung perfekte Arbeit abgeliefert hat.

    "Sollte der Gesetzgeber allerdings seiner Pflicht zur Neuregelung bis zum 31. Dezember 2010 nicht nachgekommen sein, wäre ein pflichtwidrig später erlassenes Gesetz schon zum 1. Januar 2011 in Geltung zu setzen."

    Wenn schon nicht eure Anwälte um Euer Recht zu kämpfen bereit sind, dann solltet ihr überlegen, ob es nicht Zeit wird selber aktiv zu werden.

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  2. Mehrkosten hat der Antragssteller zu tragen - vermutlich aus dem Regelbedarf oder aus dem Vermögen daraus...

    klassischer Behördenpingpong ...

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