Eingeschränkte Überprüfbarkeit einer bariatrischen Operation ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse
Das SG Stuttgart hat entschieden, dass ein Krankenhaus, das eine bariatrische Operation durchführt, ohne zuvor eine Genehmigung bei der Krankenkasse der Versicherten eingeholt zu haben, und bei Nichteinleitung einer Prüfung durch den MDK von der Krankenkasse, die medizinische Erforderlichkeit der Operation im gerichtlichen Verfahren nur noch eingeschränkt überprüfbar ist.
Das klagende Krankenhaus hatte früher Versicherte dabei unterstützt, die Genehmigung für bariatrische Operationen bei ihren Krankenkassen zu erwirken. Erst wenn eine entsprechende Genehmigung vorlag, wurde die Operation durchgeführt. Im zu entscheidenden Fall war es zu einer Änderung der Praxis gekommen: Das Krankenhaus führte die Operation ohne vorheriges Genehmigungsverfahren durch und rechnete den stationären Aufenthalt gegenüber der beklagten Krankenkasse ab, welche die Zahlung verweigerte.
Das SG Stuttgart hat der Klage des Krankenhauses auf Erstattung der Kosten für den stationären Aufenthalt der Versicherten stattgegeben.
Nach Auffassung des Sozialgerichts entsteht eine Zahlungsverpflichtung unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.d. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Soweit sich die Beklagte auf Angaben auf der Homepage der Klägerin berufe, denen zufolge das Krankenhaus Versicherten dabei helfe, eine Genehmigung bei ihrer Krankenversicherung zu erwirken, seien diese nicht geeignet, eine Genehmigungspflicht im Verhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenversicherung zu begründen. Indem die Beklagte es unterlassen habe, eine MDK-Prüfung einzuleiten, sei außerdem eine Präklusionswirkung in Hinblick auf mögliche medizinische Einwendungen eingetreten. Eine vertiefte Prüfung erfolge nicht mehr. Es liege auch kein Verstoß gegen Treu und Glauben vor. Zwar möge es richtig sein, dass zwischen Klägerin und Beklagter zuvor ein abweichendes Vorgehen praktiziert und eine Genehmigung im Vorfeld der bariatrischen Operation eingeholt worden sei. Durch ein Abweichen von dieser Praxis habe die Klägerin jedoch nicht in unzulässiger Weise in die Rechte und Interessen der Beklagten eingegriffen. Vielmehr trage die Klägerin für den Fall, dass sich die Behandlung als nicht erforderlich herausstellen sollte oder die Erforderlichkeit im Nachhinein nicht nachgewiesen werden könne, das Kostenrisiko für die Abrechenbarkeit der bariatrischen Operation. Die Klägerin habe die Beklagte zudem auf die Möglichkeit hingewiesen, eine MDK-Prüfung einzuleiten. Soweit die Beklagte vortrage, dass ein Abweichen von der bisherigen Praxis zu Lasten der Patienten erfolge, da diese nicht hinreichend über Behandlungsalternativen aufgeklärt würden, trage dieses Argument nicht. Denn es liege im Verantwortungsbereich der behandelnden Ärzte, über Behandlungsalternativen zu informieren.#
Der Gerichtsbescheid ist rechtskräftig.
Quelle: Pressemitteilung des SG Stuttgart v. 02.08.2018 juris
Das klagende Krankenhaus hatte früher Versicherte dabei unterstützt, die Genehmigung für bariatrische Operationen bei ihren Krankenkassen zu erwirken. Erst wenn eine entsprechende Genehmigung vorlag, wurde die Operation durchgeführt. Im zu entscheidenden Fall war es zu einer Änderung der Praxis gekommen: Das Krankenhaus führte die Operation ohne vorheriges Genehmigungsverfahren durch und rechnete den stationären Aufenthalt gegenüber der beklagten Krankenkasse ab, welche die Zahlung verweigerte.
Das SG Stuttgart hat der Klage des Krankenhauses auf Erstattung der Kosten für den stationären Aufenthalt der Versicherten stattgegeben.
Nach Auffassung des Sozialgerichts entsteht eine Zahlungsverpflichtung unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.d. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Soweit sich die Beklagte auf Angaben auf der Homepage der Klägerin berufe, denen zufolge das Krankenhaus Versicherten dabei helfe, eine Genehmigung bei ihrer Krankenversicherung zu erwirken, seien diese nicht geeignet, eine Genehmigungspflicht im Verhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenversicherung zu begründen. Indem die Beklagte es unterlassen habe, eine MDK-Prüfung einzuleiten, sei außerdem eine Präklusionswirkung in Hinblick auf mögliche medizinische Einwendungen eingetreten. Eine vertiefte Prüfung erfolge nicht mehr. Es liege auch kein Verstoß gegen Treu und Glauben vor. Zwar möge es richtig sein, dass zwischen Klägerin und Beklagter zuvor ein abweichendes Vorgehen praktiziert und eine Genehmigung im Vorfeld der bariatrischen Operation eingeholt worden sei. Durch ein Abweichen von dieser Praxis habe die Klägerin jedoch nicht in unzulässiger Weise in die Rechte und Interessen der Beklagten eingegriffen. Vielmehr trage die Klägerin für den Fall, dass sich die Behandlung als nicht erforderlich herausstellen sollte oder die Erforderlichkeit im Nachhinein nicht nachgewiesen werden könne, das Kostenrisiko für die Abrechenbarkeit der bariatrischen Operation. Die Klägerin habe die Beklagte zudem auf die Möglichkeit hingewiesen, eine MDK-Prüfung einzuleiten. Soweit die Beklagte vortrage, dass ein Abweichen von der bisherigen Praxis zu Lasten der Patienten erfolge, da diese nicht hinreichend über Behandlungsalternativen aufgeklärt würden, trage dieses Argument nicht. Denn es liege im Verantwortungsbereich der behandelnden Ärzte, über Behandlungsalternativen zu informieren.#
Der Gerichtsbescheid ist rechtskräftig.
| Gericht/Institution: | SG Stuttgart |
| Erscheinungsdatum: | 06.08.2018 |
| Entscheidungsdatum: | 01.02.2018 |
| Aktenzeichen: | S 18 KR 5146/1 |
Quelle: Pressemitteilung des SG Stuttgart v. 02.08.2018 juris
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