Direkt zum Hauptbereich

Kosten für Behandlung mit Lucentis sind voll zu übernehmen


Das BSG hat entschieden, dass die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für die Behandlung mit Lucentis voll übernehmen müssen.
Lucentis ist als Arzneimittel für die Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration, einer weit verbreiteten Augenkrankheit, in einer "Durchstechflasche zum einmaligen Gebrauch" zugelassen. Ein Arzt muss es – gegebenenfalls mehrmals in Zeitabständen – ins Auge des Patienten injizieren. Gesetzlich Krankenversicherte können die Behandlung bisher nur privat-, nicht aber vertragsärztlich erhalten. Denn Injektionen ins Auge sind bisher nicht in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen, der die vertragsärztlichen Leistungen abschließend festlegt.
Die Klägerin ist Alleinerbin des verstorbenen, bei der beklagten Krankenkasse versichert gewesenen J.B. (im Folgenden: Versicherter). Der Versicherte beantragte, die Kosten für drei Lucentis-Injektionen wegen altersbedingter Makuladegeneration zu übernehmen (1.523,96 Euro je Einmalspritze; 13.08.2007). Die Beklagte bewilligte dies nur in geringerem Umfang (für drei Injektionen maximal 2.400 Euro Arznei, Behandlung höchstens 891,78 Euro). Denn es sei möglich, die Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen. Der Versicherte beanspruchte, Lucentis zulassungskonform zu erhalten. Er vereinbarte und erhielt Privatbehandlung (Kosten insgesamt 5.769,78 Euro).
Das Sozialgericht hat die Beklagte antragsgemäß zur Erstattung der vollen Kosten verurteilt. Die Beklagte hat die Forderung zum Teil anerkannt. Das Landessozialgericht hat die noch auf Klageabweisung in Höhe von restlichen 2.478 Euro gerichtete Berufung zurückgewiesen. Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs. 3, § 31 Abs. 1, § 12 Abs. 1 SGB V; § 21 AMG; Art. 3 Abs. 1 VO EG 726/04 und §§ 6, 12 GOÄ.
Das BSG hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen.
Nach Auffassung des BSG muss die beklagte Krankenkasse die vollen Kosten der Behandlung mit Lucentis übernehmen. Versicherte müssten sich wegen der möglichen Risiken jedenfalls gegen ihren Willen nicht darauf verweisen lassen, die Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen. Die Beklagte konnte sich auch nicht darauf berufen, die Abrechnung der ärztlichen Behandlung habe zwar formell, nicht aber materiell der Gebührenordnung für Ärzte entsprochen. Die Beklagte hatte dem Versicherten nämlich nicht angeboten, ihn in einem Rechtsstreit auf Abrechnungsminderung gegen den behandelnden Arzt zu unterstützen und von Kosten freizustellen.

Juris

Kommentare

Beliebte Posts aus diesem Blog

Die Versicherungspauschale von 30 EUR nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 Alg II-VO kann von einem einzelnen Einkommen einer Bedarfsgemeinschaft nur einmal abgezogen werden.

§ 6 Abs. 1 Nr. 1 Alg II-VO

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil vom 06.06.2011, - L 1 AS 4393/10 -


Die Versicherungspauschale von 30 EUR nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 Alg II-VO kann von einem einzelnen Einkommen einer Bedarfsgemeinschaft nur einmal abgezogen werden(BSG, Urteil vom 19.10.2010 - B 14 AS 51/09 R-; Rdnr. 4).


Eine erneute Berücksichtigung scheidet auch dann aus, wenn eine sog. gemischte Bedarfsgemeinschaft vorliegt und Einkommen eines nichtbedürftigen Mitglieds einem bedürftigen Mitglied der Bedarfsgemeinschaft zugerechnet wird.

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=144213&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive=


Anmerkung: 1. Vom Einkommen volljähriger Hilfebedürftiger ist ein Betrag in Höhe von 30 Euro monatlich für die Beiträge zu privaten Versicherungen, die nach Grund und Höhe angemessen sind, gemäß § 11 Abs 2 Nr 3 SGB II als Pauschbetrag abzusetzen (§ 6 Abs 1 Nr 1 Alg II-V ). Diese Pauschale in Höhe von 30 Euro ist ohne jede…

Kann das Jobcenter ein ärztliches Attest verlangen wenn man zum Meldetermin trotz Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nicht erscheint?

Zum Urteil Bayerische Landessozialgericht 29.03.2012 , - L 7 AS 961/11 -


Nach Ansicht des LSG werden "erschlichene" Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen von Hartzer dafür genutzt um sich den Meldeterminen zu entziehen.

Wir erinnern uns: Das Bundessozialgericht hatte bereits in einer Entscheidung festgehalten, dass Arbeitsunfähigkeit nicht gleichbedeutend ist mit der Unfähigkeit einen Meldetermin wahrzunehmen (BSG, 09.11.2010 - B 4 AS 27/10 R). Die Unfähigkeit einen Meldetermin wahrzunehmen muss der Leistungsbrechtigte nachweisen, was jedoch nicht bedeutet, dass er ein ärztliches Attest vorlegen muss. Der Leistungsberechtigte muss nur Unterlagen vorlegen, die sich in seinem Besitz befinden (§ 60 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB I) zu einer Beschaffung ist er nicht verpflichtet.


Der Leistungsberechtigte muss allerdings auf Anforderung den behanelnden Arzt von der Schweigepflicht entbinden damit das Jobcenter von ihm ein ärztliches Attest auf Kosten des Jobcenters einholen kann. Die Pfl…

ALG-II-Bezieher zu Kontoauskunft verpflichtet

Wer als Hartz-IV-Betroffener mit dem Folgeantrag für Arbeitslosengeld II nicht auch seine Kontoauszüge der letzten drei Monate vorlegt, bekomme kein Geld, beklagt ein Kalbenser. Die Mitarbeiter im Jobcenter könnten doch selbst auf die Konten schauen, täten dies aber angeblich aus Zeitmangel nicht, meint er.


Von Gudrun Oelze
Kann man in SGB-II-Behörden tatsächlich die Konten von Kunden einsehen oder von diesen verlangen, darüber genau informiert zu werden? Lässt sich das mit Bankgeheimnis und Datenschutz vereinbaren?

Doch sagt der Bundesdatenschutzbeauftragte:

Wer Leistungen nach dem SGB II beantragt, ist verpflichtet, das Jobcenter über alle Konten mit aktuellem Kontostand, erteilte Freistellungsaufträge für Kapitalerträge sowie andere Vermögensverhältnisse zu informieren, weil diese Angaben zur Prüfung der Hilfebedürftigkeit benötigt werden.
Im Zweifelsfall Anfrage bei Bundeszentralamt
Bei Zweifeln hinsichtlich Vollständigkeit der Angaben kann die SGB-II-Behörde über ein Ersuchen an das …