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Donnerstag, 6. August 2015

Kassenpatienten können nur im akuten Notfall auf private Psychotherapie ausweichen


Das SG Berlin hat entschieden, dass ein gesetzlich Krankenversicherter auch im Notfall eine nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Psychotherapeutin nur dann in Anspruch nehmen darf, wenn er auf eine Akutbehandlung angewiesen und ein zugelassener Therapeut nicht erreichbar ist.
Der Antragsteller aus Berlin-Pankow benötigt aufgrund einer schwerwiegenden Depression psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung. Ohne dies mit seiner gesetzlichen Krankenkasse abzusprechen, begann er im Dezember 2014 eine Verhaltenstherapie bei einer Psychotherapeutin, die von der Krankenkasse zur vertragsärztlichen Versorgung nicht zugelassen war. Nachdem seine Krankenkasse eine Kostenübernahme abgelehnt hatte, beantragte er im Juni 2015 beim SG Berlin den Erlass einer einstweiligen Anordnung mit dem Ziel, die Kasse zur Kostentragung zu verpflichten.
Das SG Berlin hat den Eilantrag abgelehnt.
Nach Auffassung des Sozialgerichts besteht gemäß § 76 Abs. 1 SGB V grundsätzlich nur ein Anspruch auf psychotherapeutische Behandlung durch zugelassene Leistungserbringer. Andere Ärzte dürften nur in Notfällen in Anspruch genommen werden. Die Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Psychotherapeuten komme damit nur dann in Betracht, wenn der Versicherte auf eine Akutbehandlung angewiesen und ein zugelassener Leistungserbringer unter zumutbaren Bedingungen nicht erreichbar sei. Im vorliegenden Fall bedürfe der Antragsteller zwar dringend einer Behandlung. Es sei jedoch nicht erkennbar, dass die von ihm in Anspruch genommene Therapie eine Akutbehandlung darstelle: Seine Depression bestehe seit 2011, die Behandlung habe jedoch erst im Dezember 2014 begonnen. Der zweite Termin sei erst drei Monate später im März 2015 gewesen. Seitdem finde lediglich eine Sitzung pro Monat statt. Auch eine Versorgungslücke, die unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens ausnahmsweise zur Behandlung durch nicht zugelassene Therapeuten berechtige, liege nicht vor. Aufgrund der Notwendigkeit einer zügigen Behandlung habe die Krankenkasse eine gesteigerte Beratungspflicht gehabt. Dementsprechend habe sie dem Antragsteller mehrere Praxen und Terminvermittlungsstellen genannt. Zum einen sei nicht klar, ob der Antragsteller diese Stellen überhaupt kontaktiert habe. Zum anderen habe das Sozialgericht von der Berliner Fortbildungsakademie für Psychotherapie die Auskunft erhalten, dass zwar grundsätzlich eine Wartezeit von drei bis sechs Monaten bestehe, bei besonderer Dringlichkeit aber ein zeitnahes Vorgespräch angeboten werde. Es sei im übrigen angesichts des bisherigen Behandlungsverlaufs schon nicht ersichtlich, dass dem Antragsteller die Wartezeit unzumutbar gewesen sei. Außerdem sei nicht nachvollziehbar, warum nicht wenigstens zukünftig ein Wechsel der Therapeutin möglich sei. Von einem besonders schützenswerten Vertrauensverhältnis zwischen Behandlerin und Antragsteller könne schon deshalb nicht ausgegangen werden, weil bisher gerade einmal fünf Termine stattgefunden hätten, die Behandlungsdauer also sehr kurz gewesen sei.
Die Entscheidung ist noch nicht rechtskräftig. Der Antragsteller kann sie mit der Beschwerde zum LSG Berlin-Brandenburg anfechten.
Hintergrundinformation des SG Berlin
Die Verkürzung von Wartezeiten für eine psychotherapeutische Versorgung sei eines der Ziele des am 23.07.2015 in Kraft getretenen Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG).
Quelle: Pressemitteilung des SG Berlin v. 31.07.2015

Gericht/Institution:SG Berlin
Erscheinungsdatum:31.07.2015
Entscheidungsdatum:24.07.2015
Aktenzeichen:S 72 KR 1702/15 ER PKH
Quelle : juris

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